Смена парадигмы в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний
Веховой набор новых рекомендаций по холестерину, опубликованный в прошлом месяце совместным комитетом Американской кардиологической ассоциации (AHA) и Американского колледжа кардиологов (ACC) 24 октября 2023 года, призван фундаментально изменить методы оценки и управления риском сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире. Отходя от реактивного подхода, эти обновленные рекомендации отстаивают более раннюю, более персонализированную профилактику, призывая людей задуматься о проведении скрининга гораздо раньше — иногда даже в детстве — и подчеркивая более широкий спектр факторов риска, выходящих за рамки традиционного холестерина ЛПНП («плохого») холестерина.
На протяжении десятилетий управление уровнем холестерина в основном фокусировалось на взрослых, часто после того, как факторы риска уже начали проявляться. Однако новые рекомендации, инициированные доктором Элеонорой Вэнс, председателем руководящего комитета AHA/ACC, отражают растущее понимание того, что атеросклероз, затвердение артерий, может начаться незаметно гораздо раньше в жизни. «Речь идет не только о борьбе с болезнью, речь идет о том, чтобы не допустить ее распространения», — заявил доктор Вэнс на брифинге для прессы. «Мы переводим разговор на превентивное вмешательство, которое может начаться за десятилетия до того, как может произойти сердечный приступ или инсульт».
За пределами «плохого» холестерина: фактор Lp(a)
Одним из наиболее важных дополнений к новым рекомендациям является явная рекомендация отслеживать липопротеин(а) или Lp(a). В отличие от холестерина ЛПНП, уровни Лп(а) во многом определяются генетикой и не подвергаются существенному влиянию диеты или физических упражнений. Высокий уровень Лп(а) является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта, им страдают примерно от 1 из 5 до 1 из 10 человек во всем мире, однако исторически он игнорировался при рутинных скринингах.
«Слишком долго Лп(а) был молчаливым убийцей сердечно-сосудистых заболеваний», — объясняет доктор Майкл Чен, ведущий кардиолог Глобального медицинского центра в Лондоне. «Мы знали о его пагубных последствиях в течение многих лет, но теперь его включение в стандартные оценки означает, что больше пациентов с повышенным генетическим риском можно идентифицировать и, что особенно важно, лечить раньше. Хотя пока еще не существует широко доступных лекарств специально для Лп(а), выявление высоких уровней позволяет более агрессивно управлять другими модифицируемыми факторами риска, такими как артериальное давление и традиционный холестерин ЛПНП, и это сигнализирует пациентам о потенциальных будущих методах лечения, которые в настоящее время проходят клинические испытания». В рекомендациях предлагается рассмотреть возможность проведения теста на Лп(а) хотя бы один раз в жизни, особенно если в семейном анамнезе есть ранние заболевания сердца.
Более комплексная оценка риска
Расширенные параметры скрининга дополняются новым сложным калькулятором риска, предназначенным для обеспечения гораздо более детального и долгосрочного прогнозирования сердечно-сосудистых событий. Предыдущие калькуляторы часто фокусировались на 10-летнем риске, что могло недооценивать пожизненный риск, особенно у молодых людей. Обновленный инструмент включает в себя более широкий спектр данных о состоянии здоровья, выходя за рамки просто возраста, пола, артериального давления и традиционных уровней холестерина.
Этот усовершенствованный калькулятор теперь учитывает такие важные элементы, как подробный семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний, образ жизни (курение, диета, физическая активность), наличие диабета, хронического заболевания почек, маркеры воспаления и, что особенно важно, уровни Lp(a). Объединив эти разнообразные данные, врачи теперь могут прогнозировать риск сердечного приступа и инсульта у пациента на ближайшие 20–30 лет, предлагая более полную картину, которая дает возможность врачам и пациентам принимать обоснованные решения о долгосрочных профилактических стратегиях. Например, 30-летний человек с отягощенным семейным анамнезом и повышенным уровнем Лп(а) теперь может быть идентифицирован как группа высокого риска, что требует более раннего изменения образа жизни или даже терапии статинами, тогда как в старых моделях его можно было бы считать низким риском.
Что это значит для вас и вашего врача
Последствия этих новых рекомендаций имеют далеко идущие последствия. Для отдельных людей это означает потенциальный сдвиг в том, когда и как часто проверять уровень холестерина и связанных с ним факторов риска. Хотя рутинный скрининг для большинства взрослых теперь рекомендуется начинать уже в возрасте 20 лет, люди с сильным семейным анамнезом ранних заболеваний сердца или генетической предрасположенностью могут проходить скрининг даже раньше, потенциально в детстве, уже в возрасте 2 лет, для выявления семейной гиперхолестеринемии или высокого уровня Лп(а).
Пациентам следует заранее обсудить свой семейный анамнез и общий сердечно-сосудистый риск со своим лечащим врачом. Для врачей эти рекомендации требуют более тщательного сбора анамнеза пациентов и готовности назначать такие тесты, как Lp(a), которые раньше, возможно, не были стандартными. Конечная цель остается ясной: значительно снизить бремя сердечно-сосудистых заболеваний за счет более раннего выявления рисков, более точного вмешательства и, в конечном итоге, спасения жизней посредством персонализированной профилактической помощи.
