मेडिकेयर लाभ: कैंसर रोगियों को नेटवर्क लॉकआउट का सामना करना पड़ता है

एक अनदेखी आपदा: कैंसर की देखभाल से इनकार

फीनिक्स, एरिजोना के 72 वर्षीय एलेनोर वेंस को मार्च 2024 में एक विनाशकारी निदान मिला: अग्नाशय कैंसर। सेंट जूड्स ऑन्कोलॉजी सेंटर में एक उच्च सम्मानित ऑन्कोलॉजिस्ट के साथ नियुक्ति हासिल करने की उनकी राहत जल्द ही निराशा में बदल गई। मेडिकेयर एडवांटेज योजना, हेल्थश्योर गोल्ड होने के बावजूद, उन्हें अप्रैल की शुरुआत में सूचित किया गया था कि सेंट जूड्स अब जटिल ऑन्कोलॉजी उपचारों के लिए अपनी विशिष्ट योजना के साथ नए रोगियों को स्वीकार नहीं कर रहा है। "उन्होंने मुझे बताया कि मैं 1 जनवरी से नेटवर्क से बाहर हूं," वेंस ने कांपती आवाज में बताया। "लेकिन मैंने अभी अक्टूबर में अपनी योजना को नवीनीकृत किया है! जब मुझे जीवन रक्षक देखभाल की आवश्यकता है तो वे ऐसा कैसे कर सकते हैं?"

वेंस की दुर्दशा अकेली नहीं है। संयुक्त राज्य भर में, मेडिकेयर एडवांटेज (एमए) योजनाओं में नामांकित कैंसर रोगियों की बढ़ती संख्या खुद को खतरनाक बंधन में पा रही है। बीमाकर्ता, लागत-नियंत्रण रणनीतियों से प्रेरित होकर, विशेष कैंसर-देखभाल केंद्रों को नेटवर्क से बाहर कर रहे हैं, कभी-कभी पॉलिसी वर्ष के मध्य में, जिससे कमजोर रोगियों को इलाज के लिए भटकना पड़ता है। स्वास्थ्य नीति विशेषज्ञों द्वारा "अनदेखी आपदा" के रूप में वर्णित यह घटना, तेजी से विस्तारित एमए प्रणाली में एक महत्वपूर्ण दोष को उजागर करती है।

नेटवर्क कवरेज की बदलती रेत

निजी बीमाकर्ताओं द्वारा पेश किए गए मेडिकेयर एडवांटेज प्लान की लोकप्रियता में वृद्धि हुई है, जो अब 2023 के आंकड़ों के अनुसार 51% से अधिक पात्र मेडिकेयर लाभार्थियों को कवर कर रही है। वे अक्सर वरिष्ठ नागरिकों को कम प्रीमियम, दंत चिकित्सा और दृष्टि जैसे अतिरिक्त लाभ और एकीकृत देखभाल के साथ लुभाते हैं। हालाँकि, व्यापार-बंद प्रतिबंधात्मक प्रदाता नेटवर्क हो सकता है, जो पारंपरिक मेडिकेयर की व्यापक पहुंच के बिल्कुल विपरीत है।

यह मुद्दा अक्सर बीमाकर्ताओं और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के बीच वार्षिक अनुबंध पुनर्वार्ता के दौरान उठता है। इंस्टीट्यूट फॉर हेल्थ इकोनॉमिक्स में स्वास्थ्य नीति विश्लेषक डॉ. लीना खान बताती हैं, "बीमाकर्ताओं के पास लागत प्रबंधन के लिए एक मजबूत प्रोत्साहन है, और अत्यधिक विशिष्ट कैंसर उपचार सबसे महंगे हैं।" "हमने एक प्रवृत्ति देखी है, विशेष रूप से 2023 के अंत और 2024 की शुरुआत में, हेल्थश्योर जैसे प्रमुख एमए प्रदाताओं ने अपने नेटवर्क को काफी सीमित कर दिया है, अक्सर शीर्ष स्तरीय ऑन्कोलॉजी समूहों या बहुत महंगी समझी जाने वाली विशिष्ट उपचार सुविधाओं को बाहर कर दिया है।"

उदाहरण के लिए, एक प्रमुख क्षेत्रीय कैंसर केंद्र, प्रतिष्ठित फीनिक्स ऑन्कोलॉजी ग्रुप ने पुष्टि की है कि हेल्थश्योर के साथ उसका अनुबंध 2024 के लिए नवीनीकृत नहीं किया गया था, जिससे एलेनोर वेंस जैसे हजारों रोगियों को विकल्प तलाशने के लिए मजबूर होना पड़ा। जनवरी में जारी एक सार्वजनिक बयान में फीनिक्स ऑन्कोलॉजी ग्रुप के सीईओ डॉ. मार्कस थॉर्न ने कहा, "हम सभी रोगियों की सेवा करने का प्रयास करते हैं, लेकिन कुछ एमए योजनाओं द्वारा दी जाने वाली प्रतिपूर्ति दरें जटिल कैंसर के लिए आवश्यक विशेष, गहन देखभाल को कवर नहीं करती हैं।"

मानव दांव के साथ एक वित्तीय शतरंज का खेल

समस्या का मूल निजी बीमाकर्ताओं और स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं के बीच चल रही वित्तीय रस्साकशी में निहित है। अस्पतालों और कैंसर केंद्रों का तर्क है कि कुछ मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं द्वारा दी जाने वाली प्रतिपूर्ति दरें ऑन्कोलॉजी रोगियों के लिए आवश्यक परिष्कृत तकनीक, विशेष कर्मचारियों और लंबे समय तक देखभाल को कवर करने के लिए अपर्याप्त हैं। दूसरी ओर, बीमाकर्ताओं का कहना है कि उन्हें अपनी योजनाओं के लिए वित्तीय स्थिरता के साथ रोगी की पहुंच को संतुलित करना चाहिए।

डॉ. खान जोर देकर कहते हैं, ''यह सिर्फ एक साधारण डॉक्टर के दौरे के बारे में नहीं है; यह जीवन-या-मृत्यु उपचार के बारे में है।'' "जब किसी मरीज को आक्रामक कैंसर का पता चलता है, तो नेटवर्क समस्याओं के कारण उपचार में देरी के विनाशकारी परिणाम हो सकते हैं। हम डेटा देख रहे हैं कि एमए योजनाओं में पारंपरिक मेडिकेयर की तुलना में कुछ उपचारों के लिए पूर्व प्राधिकरण अनुरोधों की अस्वीकृति दर 15-20% अधिक है, जिससे नौकरशाही और देरी की एक और परत जुड़ जाती है।" ये इनकार अक्सर मरीजों को अपील करने के लिए मजबूर करते हैं, एक ऐसी प्रक्रिया जिसमें हफ्तों या यहां तक ​​कि महीनों का समय लग सकता है, इतना समय जो कई कैंसर रोगियों के पास नहीं होता है।

नौकरशाही की भूलभुलैया को नेविगेट करना

मरीजों और उनके परिवारों के लिए, इन नेटवर्क परिवर्तनों को नेविगेट करना एक कठिन कार्य है। एक राष्ट्रीय गैर-लाभकारी संस्था, एडवोकेट्स फॉर पेशेंट एक्सेस की सीईओ मारिया रोड्रिग्ज कहती हैं, "कल्पना कीजिए कि आपको बताया जाए कि आपके पास जीने के लिए कुछ हफ्ते हैं, और फिर आपको उन कीमती हफ्तों को फोन पर बिताना होगा, बीमा कंपनियों से लड़ना होगा, एक नए ऑन्कोलॉजिस्ट को ढूंढना होगा जो आपकी योजना को स्वीकार करता हो।" "यह सबसे खराब समय में अत्यधिक मनोवैज्ञानिक और वित्तीय तनाव पैदा करता है।"

कई रोगियों को नेटवर्क परिवर्तनों के बारे में पर्याप्त जानकारी नहीं होती है। जबकि बीमाकर्ताओं को कानूनी रूप से सदस्यों को सूचित करना आवश्यक है, ये नोटिस घने पॉलिसी दस्तावेजों में दबे हो सकते हैं या पहले से ही इलाज करा रहे या तत्काल निदान का सामना कर रहे रोगियों के लिए बहुत देर से पहुंच सकते हैं। उदाहरण के लिए, वेंस को नेटवर्क अपडेट के बारे में एक सामान्य सूचना मिली, लेकिन जब तक उन्होंने अपने प्रारंभिक परामर्श को शेड्यूल करने का प्रयास नहीं किया, तब तक उन्हें यह एहसास नहीं हुआ कि इससे उनके विशिष्ट ऑन्कोलॉजी केंद्र पर असर पड़ा है।

मरीजों और नीति के लिए आगे क्या है?

बढ़ते संकट ने संघीय नियामकों और रोगी वकालत समूहों का ध्यान आकर्षित किया है। नेटवर्क पर्याप्तता और मध्य-वर्ष परिवर्तनों के संबंध में मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं में पारदर्शिता बढ़ाने की मांग की जा रही है। कुछ प्रस्ताव इस बात पर सख्त निगरानी का सुझाव देते हैं कि बीमाकर्ता कैसे और कब अपने नेटवर्क से उच्च लागत वाले विशेष प्रदाताओं को हटा सकते हैं, खासकर चल रहे उपचारों के लिए।

रोड्रिग्ज का कहना है, ''हमें मरीजों की सुरक्षा के लिए स्पष्ट नियमों और मजबूत प्रवर्तन की आवश्यकता है।'' "मौजूदा प्रणाली बीमाकर्ताओं को ऐसे निर्णय लेने की अनुमति देती है जो रोगी के जीवन पर उनकी निचली रेखा को प्राथमिकता देते हैं। यह सिर्फ एक वित्तीय मुद्दा नहीं है; यह एक नैतिक मुद्दा है।" जब तक महत्वपूर्ण नीतिगत परिवर्तन लागू नहीं हो जाते, एलेनोर वेंस जैसे मरीज़ एक ऐसी प्रणाली का खामियाजा भुगतते रहेंगे, जो अपने सभी वादों के बावजूद, उन्हें उनके सबसे कमजोर क्षणों में फंसे हुए छोड़ सकती है, जो आसानी से उपलब्ध होने वाली देखभाल की तलाश में हैं।