Una nueva frontera en la prevención cardiovascular
GINEBRA – Un estudio innovador presentado en el congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiología en Barcelona el 15 de octubre de 2023 está preparado para remodelar las estrategias para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Los investigadores anunciaron que evolocumab, un potente medicamento para reducir el colesterol, reduce significativamente el riesgo de sufrir un primer episodio cardiovascular en pacientes diabéticos de alto riesgo, incluso antes de que se detecten los signos tradicionales de acumulación de placa arterial. Los hallazgos, publicados simultáneamente en The Lancet, marcan un cambio sustancial hacia una intervención proactiva para una población vulnerable.
Generalmente prescrito para personas que ya tienen una enfermedad cardiovascular establecida o niveles de colesterol muy altos resistentes a otros tratamientos, la nueva eficacia demostrada de evolocumab en la prevención primaria para diabéticos cambia las reglas del juego. El medicamento, comercializado como Repatha, logró una impresionante reducción del 31 % en los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), incluidos ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares no fatales, en este grupo específico de pacientes.
Desglose del ensayo DIAMOND-PREVENT
El estudio, denominado ensayo DIAMOND-PREVENT, siguió meticulosamente a más de 10.000 pacientes diabéticos de alto riesgo en 15 países durante un promedio de cuatro años. La cardióloga principal e investigadora principal, la Dra. Anya Sharma del Instituto Global para la Salud Cardiovascular de Ginebra, enfatizó el enfoque único del estudio. "Durante años, nuestros esfuerzos de prevención primaria se han basado en gran medida en controlar los factores de riesgo e iniciar el tratamiento una vez que aparecen los primeros signos de aterosclerosis", explicó la Dra. Sharma durante su presentación. "Lo que DIAMOND-PREVENT muestra es que para los diabéticos de alto riesgo, podemos intervenir mucho antes, previniendo la cascada inicial de eventos antes de que se manifiesten como placa detectable".
Los participantes en el ensayo, todos con diabetes tipo 2 y que poseían factores de riesgo cardiovascular adicionales pero sin antecedentes de ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, fueron asignados aleatoriamente para recibir evolocumab o un placebo, además de su atención estándar, que a menudo incluía estatinas. Evolocumab, un inhibidor de PCSK9, actúa bloqueando una proteína llamada PCSK9, que normalmente degrada los receptores de LDL (lipoproteína de baja densidad) en el hígado. Al bloquear la PCSK9, quedan disponibles más receptores de LDL, lo que lleva a una eliminación mucho mayor del colesterol "malo" del torrente sanguíneo. Los pacientes que tomaron evolocumab en el estudio lograron una reducción promedio de LDL-C de más del 65 % desde el inicio.
El papel fundamental de la diabetes en las enfermedades cardíacas
La diabetes es un factor de riesgo independiente bien establecido de enfermedad cardiovascular, que aumenta significativamente la probabilidad de sufrir ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y otros problemas circulatorios. El nivel alto crónico de azúcar en sangre asociado con la diabetes daña los vasos sanguíneos y los nervios con el tiempo, lo que contribuye a la inflamación y acelera el proceso aterosclerótico: el endurecimiento y estrechamiento de las arterias debido a la acumulación de placa. Este daño puede comenzar mucho antes de que aparezcan los síntomas o antes de que la placa sea visible en las exploraciones por imágenes.
"Los pacientes diabéticos conllevan un riesgo elevado y silencioso", comentó el Dr. Ben Carter, diabetólogo y coautor del estudio del Centro Internacional de Investigación de la Diabetes. "Sus sistemas vasculares a menudo están bajo asedio incluso sin signos evidentes. Este ensayo nos brinda una potente herramienta para abordar esa vulnerabilidad subyacente de manera proactiva, yendo más allá del manejo reactivo hacia una verdadera prevención primaria para esta población".
Cambio de paradigma: más allá de las estatinas
Durante décadas, las estatinas han sido la piedra angular de la terapia para reducir el colesterol y la prevención de enfermedades cardiovasculares. Si bien son muy eficaces, es posible que no siempre sean suficientes para los pacientes de mayor riesgo, o algunos pacientes pueden experimentar efectos secundarios. Evolocumab ofrece una estrategia alternativa o aditiva, particularmente para aquellos que necesitan una reducción más agresiva del LDL-C o no pueden tolerar las estatinas.
Los hallazgos de DIAMOND-PREVENT sugieren que es posible que sea necesario revisar las pautas de tratamiento para pacientes diabéticos de alto riesgo para considerar un uso más temprano y más amplio de los inhibidores de PCSK9. Sin embargo, los expertos advierten que el costo de evolocumab, que es significativamente más alto que el de las estatinas genéricas, será un factor crítico en su adopción generalizada y accesibilidad, especialmente en sistemas de salud con recursos limitados.
Perspectivas de los expertos e implicaciones futuras
Dr. Liam O'Connell, jefe de investigación cardiovascular de la Escuela de Medicina de Londres, que no participó en el estudio, ofreció una perspectiva equilibrada. "El ensayo DIAMOND-PREVENT es innegablemente emocionante. Proporciona evidencia sólida para un enfoque agresivo y dirigido en un grupo de muy alto riesgo", afirmó el Dr. O'Connell. "Sin embargo, debemos considerar cuidadosamente el costo-beneficio para poblaciones más amplias y garantizar que el acceso sea equitativo. Más datos del mundo real y estudios a largo plazo sobre el impacto económico serán cruciales a medida que integremos estos hallazgos en la práctica clínica".
Los autores del estudio son optimistas sobre el potencial de reducir significativamente la carga global de enfermedades cardiovasculares, especialmente en poblaciones que enfrentan tasas crecientes de diabetes. El mensaje es claro: para los pacientes diabéticos de alto riesgo, una intervención más agresiva y temprana con medicamentos como evolocumab podría ser la clave para evitar ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares por primera vez, cambiando fundamentalmente la forma en que abordamos la salud cardíaca en el siglo XXI.
